Qu'est-ce qu'une rupture de coiffe ?
La rupture de la coiffe des rotateurs est une déchirure d'un ou plusieurs tendons qui entourent la tête de l'humérus : le sus-épineux, de loin le plus souvent touché, le sous-épineux et le sous-scapulaire. Elle est la première cause de douleur et de perte de fonction de l'épaule chez l'adulte après cinquante ans.
La rupture peut être partielle, lorsque seule une partie de l'épaisseur du tendon est atteinte, ou complète, dite transfixiante, lorsque la déchirure traverse toute l'épaisseur et que le tendon se détache de l'os. Son étendue varie d'une petite lésion d'un seul tendon à une rupture massive de plusieurs tendons.
Deux mécanismes sont possibles, souvent associés : une usure progressive du tendon avec l'âge et les gestes répétés, qui finit par céder pour un effort modeste, ou un traumatisme, comme une chute sur l'épaule ou un mouvement forcé, chez un patient plus jeune.
Quels symptômes ?
Les symptômes dépendent de la taille de la rupture et de son mécanisme. Une rupture dégénérative peut s'installer sans bruit ; une rupture traumatique se manifeste au contraire par une douleur et une impotence brutales.
- —Douleur de l'épaule irradiant vers le bras, souvent nocturne, réveillant le patient lorsqu'il se couche sur le côté atteint
- —Perte de force pour lever le bras, porter une charge, tenir un objet à bout de bras
- —Difficulté à réaliser certains gestes : se coiffer, mettre une veste, attraper un objet en hauteur ou dans le dos
- —Dans les ruptures étendues, impossibilité de lever le bras activement alors qu'il peut être levé passivement par une autre personne
- —Parfois craquements ou sensation d'accrochage lors des mouvements
Certaines ruptures, notamment chez la personne âgée, sont peu ou pas douloureuses et découvertes à l'occasion d'un examen. Une rupture n'est donc pas toujours synonyme de gêne importante.
Comment le diagnostic est-il posé ?
L'examen clinique oriente fortement le diagnostic. Le chirurgien teste chaque tendon de la coiffe par des manœuvres spécifiques, compare la force des deux épaules et distingue une perte de force réelle d'une simple inhibition par la douleur.
L'imagerie confirme la rupture et en précise les caractéristiques. La radiographie recherche une ascension de la tête humérale ou des signes d'arthrose. L'échographie visualise la déchirure. L'IRM ou l'arthroscanner sont les examens de référence : ils mesurent la taille de la rupture, sa rétraction et surtout la qualité des muscles, dont dépend la possibilité de réparer le tendon.
Ce bilan permet de distinguer une rupture réparable d'une rupture ancienne et rétractée, pour laquelle une autre stratégie doit être envisagée.
Quels traitements ?
Toutes les ruptures de coiffe ne s'opèrent pas. Le choix dépend de l'âge, de l'activité, de la taille et de l'ancienneté de la rupture, de la qualité des tendons et des muscles, et surtout de votre gêne.
Le traitement conservateur est proposé en première intention dans de nombreuses ruptures dégénératives, en particulier après soixante ans ou lorsque la demande fonctionnelle est modérée. Il associe des antalgiques, une rééducation spécifique pour renforcer les muscles restants et compenser le tendon déficient, et parfois des infiltrations pour passer une période douloureuse. Une épaule peut redevenir fonctionnelle et peu douloureuse malgré un tendon rompu.
Le traitement chirurgical vise à refixer le tendon sur l'os. Au Centre Orthopédique du Pays d'Aix, cette réparation est réalisée sous arthroscopie. Dans les ruptures massives et anciennes, non réparables, d'autres solutions sont discutées au cas par cas.
Quand une réparation chirurgicale peut-elle être discutée ?
Une réparation est discutée d'emblée en cas de rupture traumatique chez un patient actif, car le tendon a alors de bonnes chances de cicatriser et la perte de force est mal tolérée. Elle est également envisagée lorsqu'une rupture dégénérative reste douloureuse ou gênante malgré un traitement médical bien conduit pendant plusieurs mois.
Le chirurgien tient compte de la réparabilité du tendon, appréciée sur l'imagerie, de votre état de santé et de votre capacité à suivre la rééducation qui accompagne l'opération. La décision se prend ensemble, en consultation, après vous avoir exposé les bénéfices attendus et les risques.
Il n'existe pas de règle universelle : une rupture identique peut relever d'une simple rééducation chez un patient et d'une réparation chez un autre.